Leczenie raka prostaty – jak uniknąć operacji
Rak gruczołu krokowego (prostaty) jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym u mężczyzn. Dotyka nawet 1 na 7 mężczyzn w Europie w trakcie ich życia, a liczba jego rozpoznań na świecie lawinowo wzrasta – ma się podwoić do 2040 roku.
Tradycyjne metody leczenia raka prostaty to radykalna prostatektomia (operacyjne usunięcie całej prostaty) lub radykalna radioterapia (naświetlania całej prostaty). Obie te metody cechują się stosunkowo wysoką lub wysoką skutecznością onkologiczną, ale niestety związane są z istotnymi i trwałymi skutkami ubocznymi, takimi jak nietrzymanie moczu czy zaburzeniami wzwodu wynikające z uszkodzenia pęczków naczyniowo-nerwowych.
W ostatnich latach rośnie więc zainteresowanie mniej inwazyjnymi alternatywami, które pozwoliłyby leczyć tylko chory fragment prostaty, oszczędzając zdrowe tkanki – to jest właśnie idea terapii celowanej raka prostaty (ang. focal therapy). Z badań preparatów (wyciętych prostat) wiemy że aż 13-38% raków prostaty znajduję się w wyłącznie pojedynczym obszarze prostaty. W tej grupie uzasadnione jest rozważenie właśnie terapii celowanej ukierunkowanej na ten obszar, praktycznie całkowicie likwidując ryzyka powikłań związanych z klasycznym leczeniem.
Na czym polega terapia ogniskowa? Zamiast usunąć cały narząd, niszczy się selektywnie tylko zmianę nowotworową wraz z marginesem bezpieczeństwa, pozostawiając resztę prostaty nietkniętą. Wymaga to precyzyjnej lokalizacji guza w gruczole krokowym (najczęściej za pomocą rezonansu magnetycznego i celowanej biopsji fuzyjnej prostaty) oraz zastosowania energii, która zniszczy tkankę nowotworową w sposób kontrolowany.
Dostępne metody ablacyjne różnią się źródłem energii wykorzystywanej do zniszczenia guza, oraz sposobem weryfikacji zakresu leczenia. Najczęściej stosowane są:
- HIFU (ang. High Intensity Focused Ultrasound) – skoncentrowana fala ultradźwiękowa o wysokiej energii, która precyzyjnie niszczy wybrany obszar tkanki prostaty wykorzystując precyzyjnie zogniskowaną energię termiczną oraz równocześnie występujące zjawisko kawitacji. Dr Stefan W. Czarniecki, wraz z dr n. med. Markiem Filipkiem stosują tę metodę w Polsce już od 2010 roku. Jest to najlepiej zbadana i ugruntowana technika terapii fokalnej. Umów się na konsultację aby ustalić czy ta forma leczenia jest odpowiednia (https://drczarniecki.pl/umow-wizyte/)
- Krioablacja (krioterapia) – niszczenie guza poprzez mrożenie. Podczas krioterapii prostaty wprowadza się sondy, które wytwarzają bardzo niską temperaturę, powodując zamarznięcie komórek nowotworowych oraz ich martwicę. Zabieg odbywa się pod kontrolą USG, a cykle zamrażania i rozmrażania uszkadzają trwale tkankę guza.
- Ablacja laserowa (ang. Focal Laser Ablation – FLA) – do ogniska raka prostaty wprowadza się światłowód i za pomocą wysokoenergetycznego lasera niszczy się miejscowo zmianę pod obrazową oraz funkcjonalną kontrolą rezonansu magnetycznego. Podczas zabiegu podawany jest kontrast gadolinowy co pozwala na weryfikację granic obszaru martwicy tkanki. To kosztowne terapie realizowane w ramach usługi Concierge w najlepszych ośrodkach na świecie (https://drczarniecki.pl/concierge/#page-content)
- Celowana ablacja mikrofalowa (ang. Targeted microwave ablation – TMA) – to nowa forma terapii celowanej raka prostaty która wykonywana jest kontrolą fuzji rezonansu magnetycznego prostaty oraz obrazu USG, analogiczna do fuzji obrazu wykonywanej podczas biopsji fuzyjnej.
- Ponadto rozwijane są inne techniki: IRE (irreversible electroporation) czyli nieodwracalna elektroporacja NanoKnife (impulsy elektryczne tworzą w komórkach „dziury”, prowadząc do ich martwicy), TULSA (przezcewkowa ablacja ultradźwiękowa pod kontrolą rezonansu magnetycznego), czy fotodynamiczna terapia z użyciem światłoczułych substancji gromadzących się w guzie.
- Niezależnie od źródła energii, celem jest skuteczne zniszczenie zmiany nowotworowej przy minimalnym uszkodzeniu otaczających struktur, takich jak zwieracz cewki czy pęczki naczyniowo-nerwowe odpowiedzialne za erekcję.
Umów się na konsultację aby ustalić która forma leczenia celowanego raka prostaty jest odpowiednia w danym przypadku. (https://drczarniecki.pl/umow-wizyte/)
Najnowsze wyniki i doniesienia dotyczące terapii celowanych raka prostaty
Terapie ogniskowe raka prostaty są nadal stosunkowo nową strategią, choć stale w literaturze medycznej przybywa danych o ich skuteczności i bezpieczeństwie. Trzeba zaznaczyć, że dobór pacjentów w badaniach ma kluczowe znaczenie – zwykle kwalifikuje się chorych z ogniskiem nowotworu o pośredniej złośliwości, ograniczonym do jednego płata prostaty, bez cech rozsiewu. W krótkim i średnim okresie wyniki terapii ogniskowych wyglądają obiecująco. Przykładowo, dla najlepiej przebadanej metody – ogniskowej ablacji HIFU – obserwacje 5-letnie wskazują na wysoki odsetek kontroli nowotworu u właściwie dobranych pacjentów. W badaniu wieloośrodkowym obejmującym 625 mężczyzn leczonych ogniskowo HIFU, 5-letnie przeżycie wolne od wznowy po leczeniu wyniosło 88%. Oznacza to, że niemal 9 na 10 pacjentów po 5 latach obyło się bez „wznowy biologicznej” wymagającej leczenia radykalnego lub pojawienia się przerzutów. Co ważne, większość pacjentów uzyskuje pełną kontrolę nad lokalnym rozwojem nowotworu – odsetek rozwoju przerzutów odległych był bardzo niski (poniżej 5%). Inne serie podają podobne wyniki: na ogół 70–90% chorych po terapii ogniskowej nie ma istotnego klinicznie raka w kontrolnych biopsjach po leczeniu.
Oczywiście pewna część pacjentów po leczeniu celowanym (jak też po klasycznym leczeniu radykalnym) będzie wymagała dodatkowej interwencji – w różnych badaniach odsetek nawrotów wymagających powtórnej ablacji lub leczenia radykalnego wynosi około 10–20% w ciągu kilku lat od zabiegu. Trzeba jednak podkreślić, że terapia ogniskowa nie zamyka drogi do innych metod – w razie niepowodzenia nadal najczęściej można bezpiecznie przeprowadzić prostatektomię lub radioterapię jako leczenie „ratunkowe”.
Największą zaletą terapii ogniskowych jest łagodny profil działań niepożądanych. Ponieważ większość gruczołu pozostaje nienaruszona, udaje się w dużej mierze uniknąć powikłań związanych z operacyjnym usunięciem prostaty.
Dla przykładu, w cytowanym badaniu 5-letnim HIFU aż 98% mężczyzn zachowało pełne trzymanie moczu (nie wymagało żadnych wkładek), a 80% zgłaszało pełne trzymanie moczu bez nawet minimalnego popuszczania. Dla porównania, po klasycznej radykalnej prostatektomii problem nietrzymania moczu po roku występuje u około 4–31% pacjentów(zależnie od definicji i techniki operacyjnej)– w najlepszym razie co dwudziesty, a w najgorszym niemal co trzeci chory wymaga używania wkładek lub kolejnych procedur poprawiających trzymanie moczu po tym leczeniu.
Zaburzenia erekcji także są dużo rzadsze po leczeniu ogniskowym. W przytoczonych seriach pacjentów poddanych leczeniu metodą HIFU nie obserwowano istotnego spadku sprawności seksualnej – większość panów zachowała potencję na poziomie sprzed leczenia. Różne publikacje podają dość rozbieżne wartości, ale rząd wielkości jest następujący: po terapii ogniskowej zaburzenia erekcji występują u ok. 3–5% do maksymalnie 20–30% pacjentów (zależy to m.in. od wielkości leczonego obszaru, użytej energii i wyjściowej funkcji seksualnej). Dla kontrastu, po chirurgicznym usunięciu prostaty nawet przy oszczędzeniu pęczków nerwowych problemy z erekcją dotyczą 25–75% mężczyzn. Widzimy więc wyraźnie, że terapie ogniskowe pozwalają znacznie zredukować ryzyko uciążliwych efektów ubocznych leczenia raka prostaty przy zachowaniu dobrej kontroli choroby w krótkim terminie.
Czy zatem leczenie ogniskowe zastąpi operację? Na razie nie. Trzeba podkreślić, że brakuje długoletnich obserwacji oraz bezpośrednich badań porównawczych. Dostępne dane pochodzą głównie z badań jednoramiennych oraz analiz porównawczych z dopasowaniem chorych z rejestrów. W wielu ośrodkach terapie ablacyjne wprowadzane są w ramach protokołów badawczych lub rejestrów klinicznych. Wytyczne urologiczne (np. Europejskie Towarzystwo Urologiczne) wciąż traktują terapię ogniskową jako metodę eksperymentalną, wymagającą dalszej oceny, a nie standard postępowania pierwszego rzutu. Eksperci podkreślają, że potrzebne są dłuższe obserwacje – czy np. po 10–15 latach od zabiegu ablacyjnego nie wzrasta ryzyko nawrotu, czy rak nie rozwija się w nieleczonej części gruczołu (choć tamże może być niezależnie poddany – drugiemu – leczeniu). Konieczne jest także opracowanie optymalnych protokołów monitorowania pacjentów po takim leczeniu (regularne badania PSA, rezonans prostaty, kontrolne biopsje itp.). Mimo tych zastrzeżeń, wyniki krótkoterminowe są zachęcające – w starannie wybranej grupie chorych terapia ogniskowa pozwala opanować raka z minimalnym uszczerbkiem na jakości życia.
Z tego powodu warto rozważyć takie zabiegi u wyselekcjonowanych pacjentów, najczęściej tym z nowotworem o niskiej lub umiarkowanej złośliwości, ograniczonym do jednego ogniska, którzy chcą za wszelką cenę uniknąć skutków ubocznych operacji czy radioterapii.
Nowoczesne terapie ogniskowe raka prostaty – jak HIFU, krioablacja czy FLA – stanowią kompromis między aktywnym nadzorem raka prostaty a leczeniem radykalnym. Pozwalają one leczyć tylko obszar zmiany nowotworowej, dzięki czemu znacząco redukują ryzyko nietrzymania moczu i zaburzeń wzwodu w porównaniu z klasycznymi metodam.
Skuteczność onkologiczna w okresie 5–10 lat wygląda obiecująco (większość pacjentów unika wznowy i dodatkowego leczenia), choć brakuje jeszcze danych długoterminowych. Obecnie terapie te są opcją dla wyselekcjonowanych chorych, zwłaszcza tych, u których nowotwór jest stosunkowo mało agresywny, zlokalizowany i którzy nie kwalifikują się do aktywnego nadzoru, a chcieliby uniknąć radykalnej operacji. Trwają prace nad dalszym udoskonaleniem tej strategii – doskonalsze obrazowanie (wieloparametryczny rezonans magnetyczny uzupełniony PET PSMA), lepsza diagnostyka zmian wieloogniskowych oraz być może łączenie różnych źródeł energii ablacyjnej mogą w przyszłości poprawić wyniki leczenia ogniskowego. Być może za kilka lat doczekamy się wyników badań porównawczych, które pokażą, jak terapia ogniskowa wypada w zestawieniu “head to head” z prostatektomią czy radioterapią radykalną pod względem długofalowego przeżycia. Na tę chwilę jednak już widać, że celowane leczenie raka prostaty realnie poprawia jakość życia pacjentów, minimalizując skutki uboczne, przy zachowaniu dostatecznej skuteczności dla wielu mężczyzn. Terapia celowana raka prostay stanowi zatem ważny krok w kierunku bardziej spersonalizowanej i mniej obciążającej terapii nowotworów – „tyle leczenia, ile potrzeba, i tak mało szkód, jak to tylko możliwe”.
Bibliografia: